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사회적 배려대상 해당여부 (해당 항목에 "√" 표시)	[ ] 미해당 [ ] 65세 이상(고령자) or 65세 이상 부모님을 부양 중인 소상공인 [ ] 장애인 및 가족 중 장애인이 있는 경우 [ ] 여성기업 [ ] 청년기업 [ ] 북한이탈주민
지원필요성
20 년 월 일 신 청 자 : (인)

양식		2026년도 소상공인 희망클린 지원사업 신청서

소상공인연합회장 귀하

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1. 개인정보 수집‧이용 (필수)

항목	수집･이용 목적	보유기간
대표자명, 연락처, 사업장 상호 및 주소, 사업장 개업일, 가족구성원 수, 연 소득금액 등	지원사업 선정자 여부 확인	1년

☞ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우   지원사업 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

2. 고유식별번호(주민등록번호) 수집‧이용

항목	수집･이용 목적	보유기간
주민등록번호	지원사업 선정자 여부 확인	1년

☞ 위의 고유식별번호(주민등록번호) 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 지원사업 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

3. 개인정보 제3자 제공‧이용

제공받는 곳	항목	제공목적	제공기간
사랑의열매, 소상공인연합회	대표자명, 연락처, 사업장 상호 및 주소, 사업장 개업일, 가족구성원 수, 연 소득금액 등	지원사업 선정자 여부 확인	지원사업 선정 후 1년

☞ 위의 개인정보의 제3자 제공‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 지원사업 선정에 제한이 발생할 수 있습니다.

□ 동의함    □ 동의하지않음

상기 본인은 위와 같이 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

20     년       월      일

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